确山县人民医院强化病例质量 提升管理水平

       本报讯 （通讯员 曹天顺）为提升医疗信息化管理水平，全面实现“无纸化”病例打下基础，日前，确山县人民医院质控办对全院临床医生进行病历书写规范培训。

       本次病历书写规范培训以2014版《河南省住院病历检查评分表》为依托，从规范病历书写的重要性、基本原则、各种记录要点等逐项进行解释和分析。同时，结合临床实际强调五个注意事项：一是遵守患者知情同意权和选择权，各种同意书填写要认真规范，具有法律效力；二是严格遵守各种医疗记录的时限，及时记录；三是病历记录一定要真实可靠，要有医患沟通记录、谈话记录等；四是死亡病例、疑难病例、术前病例讨论记录一定要按规定执行，并在病历中详细记录讨论综合意见；五是三级查房一定要认真规范，能体现相应的水平，下级医师不得伪造查房内容和记录。