放大
缩小
默认共同打击欺诈骗保 维护医保基金安全
副市长冯玉梅在集中宣传月活动启动仪式上的讲话（摘要）
提高政治站位，树立政治责任。打击欺诈骗保、维护医保基金安全，不仅是重大的民生问题，更是重大的政治任务。去年12月20日，习近平总书记作出批示，强调勿使医保成为新的唐僧肉、任由骗取，要加强监管。李克强总理作出批示，要求有关部门按习近平总书记批示精神，依法从严查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金管理漏洞，要拿出有效的监管措施。在今年的全国医保工作座谈会上，韩正副总理指出，医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。国家医保局正起草制定的《医保基金监管工作条例》已经进入征求意见阶段，今年有望正式批准实施，国家医保局与财政部联合制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，省、市也将出台奖励实施细则，这些都将成为我们打击欺诈骗保、维护基金安全的重要法律武器。无论是医疗保障基金监管机构、卫生管理机构、公安机关，还是医保经办机构、医疗服务机构、药品经营机构、健康保险机构，都有维护医保基金安全的责任和义务，都要深刻学习领会习近平总书记、李克强总理的指示批示精神和韩正副总理讲话精神，要深刻认识到欺诈骗保行为是对人民群众切身利益的直接侵害，是对法治公平正义的公然挑战，是对党和政府公信力的极大损害。各级各部门要提高政治站位，强化责任担当，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重大政治任务扛在肩上、抓在手上。
加大宣传力度，营造舆论氛围。按照国家、省医保局统一部署，全市上下要把集中宣传月活动作为打击欺诈骗保、强化基金安全的有力举措，广泛深入开展集中宣传活动。各县区医保机关、经办机构、医疗单位、药品经营单位、商业保险公司等都要拿出实际行动，通过印制张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传折页以及利用微博、微信等播放统一制作的动漫宣传片等形式，集中宣传医疗保障政策、基金监管法律法规和协议约定，展示近年来打击欺诈骗保专项行动成果，加强医疗保障政策宣传解读，主动开展医保普法、守法、执法教育活动，牢固树立全民医保法治意识、诚信意识，自觉筑牢思想防线，坚守法律底线、政策红线，远离违法违规高压线。通过深入广泛的宣传，提升人民群众的知晓度。定点医药机构作为宣传月活动的主体，要主动增强参与意识，严格依法依规为参保人员提供医疗卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，严防欺诈骗保。医师、药师要认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好基金安全第一道关口。参保人员要树立主人翁意识，从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。要以集中宣传月活动为契机，进一步强化维护基金安全的法治意识，在全社会掀起学法用法、打击欺诈骗保、维护基金安全的热潮，形成全社会关心支持监督医保基金的良好氛围。
开展专项行动，维护基金安全。打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动是市医保局今年确立的八个专项工作之一，也是今年市政府重点推动的专项工作。根据国家医保局等四部委《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》精神和省医保局等四厅局的文件要求，市医保局与市卫健体委、市公安局、市市场监管局于今年联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，对从严从重打击欺诈骗保、维护基金安全运行提出了明确具体的要求。去年，根据国家、省统一部署，我市开展了打击欺诈骗保专项行动，取得了一定的成效，有效遏制了骗保套保违法违规行为。今年是市医疗保障局成立的第一年，我们更要部署开展好全市打击欺诈骗保专项治理工作，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重点开展专项治理，集中查处曝光一批医疗保障领域违规违法行为，增强全社会维护医疗保险基金安全的法治意识，规范医疗保障管理服务行为，确保医疗保障基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。
强化责任担当，通力协作配合。打击欺诈骗保是一项长期的、复杂的、艰巨的任务，不可能毕其功于一役，必须常抓不懈、警钟长鸣。近年来，涉及医保基金的违法违规行为日趋复杂化、隐蔽化和分散化，导致筛查、发现以及查处难度越来越大。我们要时刻保持头脑清醒，未雨绸缪，发扬求真务实、真抓实干的作风，发扬“钉钉子”精神，一件接着一件干、一锤接着一锤敲。要勇于担当作为，敢于监管、善于监管、规范监管。市公安、卫生健康、市场监管、新闻宣传等部门要切实履行岗位职责，协调联动、通力合作，构建联合执法、联合惩戒和行刑衔接高效工作机制，切实宣传落实党委、政府的各项医保惠民政策，坚决维护好医保基金安全。要紧紧发动群众、依靠群众，利用多种形式公布举报投诉电话，及时制定出台本地欺诈骗保行为举报奖励实施政策，引导群众实事求是举报各类欺诈骗保违法违规行为，使人民群众成为医保基金安全的宣传员、监督员，共同营造不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。
副市长冯玉梅在市政府副秘书长谢李利、市医保局局长李向伟等相关负责人的陪同下参观宣传展板。王 伟 摄
启动仪式现场。王 伟 摄
医保定点医疗机构、定点零售药店、商业保险机构等参会人员依次在“打击欺诈骗保、维护基金安全”承诺墙上签名。王 伟 摄
倡议书
全体定点医药机构、参保人员和医保工作者：
医疗保障是重大的民生工程、民心工程。医保基金是人民群众的“救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线。维护医保基金安全是我们的神圣职责。在此，我代表医保工作者向全社会发出倡议：
一、树牢法治意识，弘扬法治精神
深刻认识医保工作的政治属性，认真学习，广泛宣传医保法律法规、政策规定和协议约定，主动开展医保普法、守法、执法教育活动，牢固树立全民医保法治意识、诚信意识，自觉筑牢思想防线，坚守法律底线、政策红线，远离违法违规高压线，以全国集中宣传月活动为契机，掀起学法用法、打击欺诈骗保、维护基金安全的热潮。
二、遵守法律法规，规范医药服务
定点医药机构要严格依法依规为参保人员提供医药卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，严防欺诈骗保。医师、药师要认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好基金安全第一道关口。参保人员要树立主人翁意识，从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。
三、严格依法治理，凝聚监管合力
医保部门要切实承担起维护基金安全的政治责任和法定职能，加强协议管理和监督执法，畅通举报投诉，落实奖励政策，“敢于横刀立马，绝不做老好人”，坚决做到守土有责、守土尽责，以实际行动展现担当作为。市医疗保障、公安、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管等部门要协调联动、履职尽责，构建联合执法、联合惩戒和行刑衔接高效工作机制，贯彻落实各级党委、政府的各项医保惠民政策，坚决维护好医保基金安全。希望社会各界更加关注医保、支持医保、监督医保，共同努力，把医疗保障真正办成让党放心、让群众满意的民生工程、民心工程。
驻马店市医疗保障局
2019年4月12日
对欺诈骗保行为的界定
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（驻马店市医疗保障局举报电话：0396-2788886 电子邮箱：zmdsybj@163.com）
国家医疗保障局 国家财政部
关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法
第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定本办法。
第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。
鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。
本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。
第三条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。
第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
第五条 国家医保局、省（自治区、直辖市）及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。
第六条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。
举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。
第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。
本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
第八条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
第十一条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
第十二条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。
第十三条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。
第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
第十五条 统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。
第十六条 统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。
第十七条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
第十八条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
第十九条 省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。
第二十条 本办法由国家医疗保障局、财政部负责解释，自印发之日起执行。
注:本办法于2018年11月29日印发。
（驻马店市医疗保障局举报电话：0396-2788886 电子邮箱：zmdsybj@163.com）